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Traitement de la douleur
Les paliers antalgiques de l'Organisation Mondiale de la Santé
Principes du traitement médicamenteux de la douleur
Douleur aiguë
Douleur chronique
Obstacles à l'utilisation des morphiniques
Les paliers antalgiques de l'OMS
Une confusion règne souvent dans le maniement des médicaments antalgiques
qui aboutit à une méconnaissance de la puissance antalgique de ces produits.
- La douleur n'est objective que pour celui qui l'éprouve.
- Les termes et la façon dont le malade parle de sa douleur
- sont un très mauvais reflet de ce qu'il éprouve.
- Pour une même sensation douloureuse
- les quantités de médicaments antalgiques
- nécessaires peuvent varier considérablement d'un patient à l'autre.
- Une des grandes règles pour traiter la douleur est de prescrire des antalgiques
- en commençant par les moins puissants
- et en suivant les règles de l'OMS pour augmenter
- les doses puis recourir à un produit
- de plus en plus puissant jusqu'à obtenir le soulagement
Les produits médicamenteux pour la douleur
se groupent en trois classes en fonction de leur pouvoir anti-douleur :
- Le palier 1 : Deux substances
- Le paracétamol
- L'aspirine
- Le palier 2 : Cinq substances
- La codéine
- Le tramadol
- Le dextropropoxyphène
- La buprénorphine
- la nalbuphine
- Le palier 3 : Une substance
Cette classification traduit simplement une gradation dans l'efficacité antalgique des produits.
Si une douleur n'est pas ou insuffisamment calmée par un palier il faut alors monter d'un cran.
Facteurs de conversion équi-analgésique : ce tableau permet d'évaluer l'équivalence
en action anti-douleur entre les différents médicaments antalgiques.
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Conversion
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Equi-analgésie en mg
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Morphine
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1
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10 mg
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Codéine
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0.1
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100 mg
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Tramadol
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0.1
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100 mg
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Buprénorphine
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30
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0,3 mg
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Fentanyl
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100
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0,1 mg
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Aspirine
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0,01
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1000 mg
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Paracétamol
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0,01
|
1000 mg
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Dextropropoxyphène
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0,2
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200 mg
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Nalbuphine
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1
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10 mg
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LES NOUVEAUX PRODUITS
Bien traiter la douleur c'est anticiper son apparition pour empêcher sa réapparition.
Par définition la douleur chronique dure et ne laisse pas de répit prévisible au patient .
Traiter au coup par coup n'est pas la bonne méthode.
Ainsi plus la durée d'action d'un médicament anti-douleur est courte
plus la prescription du médecin sera fractionnée dans la journée :
deux comprimés à huit comprimés par jour.
Ceci dans le but d'apporter une "couverture" anti-douleur sur les 24 heures,
et à condition de ne pas sauter de prise.
L'erreur fréquente est de se dire :
- "puisque je n'ai plus mal depuis la prise du premier cachet, je ne prends pas le second.
ainsi je ne m'habituerai pas à ce médicament, je ferai des économies de produit" ;
- "et puis ma douleur ne va pas revenir puisque le médicament vient de montrer son efficacité".
Ainsi la douleur est insuffisamment calmée, la journée se passe,
ponctuée par des périodes de soulagement et des périodes de douleur.
D'autre part le fractionnement des prises peut être efficace dans la journée
puisque l'on peut prendre les médicaments selon la prescription du médecin.
Mais la nuit dure huit heures et fractionner les prises impose de se réveiller
soit à l'heure de prescription, soit par la douleur.
Les laboratoires pharmaceutiques ont mis au point de nouveaux procédés physico-chimiques
permettant d'autoriser la prescription de médicaments anti-douleur
soit toutes les douze heures soit une seule fois par jour
soit même une fois tous les trois jours.
En effet les comprimés sont une merveille de la chimie
car les molécules anti-douleur sont libérées dans l'organisme progressivement
de telle sorte que l'action antalgique recherchée dure pendant douze heures.
La douleur ne peut réapparaître tant que la concentration de substance antalgique
est suffisamment entretenue
par la libération progressive de médicament par le comprimé.
Le principe est le même pour les comprimés pris une seule fois par jour.
Par contre si la douleur pendant la journée n'est pas suffisamment calmée
il ne faut pas reprendre un comprimé immédiatement.
Il faut attendre l'horaire de la prise suivante et laisser votre médecin augmenter la dose.
Il ne faut pas non plus écraser le médicament pour le diluer dans un verre d'eau afin de faciliter sa prise.
En effet vous détruisez le cachet et toute la dose est libérée immédiatement.
Le produit fera effet uniquement pendant quatre heures
et la dose sera trop forte donc potentiellement dangereuse.
Il existe aussi une nouvelle forme de prescription de morphinique en patch à coller sur la peau.
La substance antalgique, par un procédé physico-chimique puissant a la propriété
de traverser la peau jusqu'aux petits vaisseaux sanguins capillaires.
Le patch agit comme un réservoir et libère ainsi le produit pendant trois jours.
la douleur est alors totalement contrôlée pendant trois jours sans interruption.
Comment substituer le patch de DUROGESIC
à un traitement équilibré de MORPHINE ?
TABLEAU EQUI-ANALGÉSIQUE MORPHINE / DUROGESIC
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DOSE TOTALE DE MORPHINE ORALE PAR 24 HEURES apportant une antalgie optimum
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DOSE DE PATCH DE DUROGESIC pour obtenir le même effet
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> à 135 mg
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25
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135 à 224 mg
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50
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225 à 314 mg
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75
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315 à 404 mg
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100
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405 à 494 mg
|
125
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495 à 584 mg
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150
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585 à 674 mg
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175
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675 à 764 mg
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200
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765 à 854 mg
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225
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855 à 944 mg
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250
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945 à 1034 mg
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275
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1035 à 1124 mg
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300
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Principes du traitement médicamenteux de la douleur
Le but de toute personne qui a mal est de ne plus voir venir la douleur à partir du moment présent.
Tout médicament absorbé par la bouche doit transiter
par l’estomac puis le tube digestif (duodénum, intestin grêle)
pour commencer à passer dans le sang, au travers des parois du tube digestif.
Une fois dans le courant sanguin, la molécule anti-douleur est entraînée
vers l’ensemble des tissus du corps humain
ainsi que les structures nerveuses relais de la transmission de la douleur.
Une fois que suffisamment de substance est parvenue sur le site d’action de lutte contre la douleur,
l’effet antalgique peut enfin se faire ressentir.
Dans les cas les plus courants il faut au moins 20 minutes pour arriver à ce résultat
si le médicament est pris par la bouche.
Le médicament exercera son effet tant que sa concentration sur le site d’action sera suffisante.
Dès lors la puissance va décroître car la molécule sera inéluctablement ... :
- soit détruite sur place,
- soit entraînée à nouveau par le courant sanguin vers le foie
- pour être détruite ou vers les reins pour être éliminée.
Cette phase dure en fonction des médicaments de deux heures à douze heures.
La douleur aiguë
En cas de douleur aiguë il vous faudra attendre un certain délai avant d’être soulagé.
Vous serez soulagé pendant une période allant de deux heures à dix heures en fonction du médicament.
Deux façon de lutter contre la douleur :
- Attendre d’avoir mal et prendre le médicament prescrit par le médecin ;
- autrement dit absorber le médicament si douleur.
- Ce type de prescription médicale apparemment simple et fréquent
- a l’avantage de traiter la douleur au coup par coup,
- mais comme inconvénient majeur de vivre dans l’alternance douleur
- - non douleur - douleur - non douleur - etc...
- Ne pas attendre de souffrir et devancer le mal en prenant
- les comprimés avant l’apparition supposée de la douleur.
- Autrement dit prendre un certain nombre de cachets par jour
- pendant un certain laps de temps, tant que durera la douleur
- et ceci systématiquement.
- Pour cela la difficulté réside dans l’évaluation supposée
- de la durée de la douleur pour une maladie donnée.
En règle générale toute douleur aiguë dure au moins 2 heures voire jusqu’au lendemain.
Prendre alors des antalgiques systématiquement, et non pas à la demande,
pour prévenir la douleur pendant 24 heures est un minimum.
Mais la question qui vient immédiatement à l’esprit est la suivante :
"si je ne souffre plus avec un traitement antalgique permanent
comment savoir si je dois continuer le traitement antalgique ?"
La réponse réside en quatre points :
- Si vous connaissez le mal qui vous fait souffrir vous savez combien de temps cela dure.
- Il faut alors se couvrir pendant la durée suffisante.
- Si vous ne savez pas, le bon sens et l’expérience de votre médecin
- vous aidera à évaluer la durée théorique du traitement.
- Vous ne savez pas si votre douleur a disparu.
- Une seule solution : sauter une prise.
- Si la douleur revient aussi forte qu’avant, le traitement doit être continué plusieurs jours.
- Si la douleur revient plus lentement ou doucement ou moins forte
- cela signifie qu’elle est en phase de décroissance
- et qu’il faudra prévoir rapidement d’arrêter le traitement antalgique.
La douleur chronique
Vous craignez de voir venir la douleur
Vous souffrez tout le temps
Votre douleur arrive sans crier gare
Vous souffrez tout le temps et en plus il y a des crises ajoutées
Vous souffrez rarement
La durée de la douleur est connue. Vous souffrez depuis déjà si longtemps
et vous savez que la douleur va encore durer plusieurs mois.
Deux solutions :
- soit la douleur est promise à disparaître car le traitement de la cause du mal
- garantira la cessation de la douleur,
- soit la douleur est irrémédiablement définitive séquellaire d’une ancienne maladie guérie.
Dans les deux cas il faut prendre le traitement de façon permanente
sous contrôle et surveillance de votre médecin et à horaires réguliers sans sauter de prise.
Obstacles à l'utilisation de la morphine
- Par les médecins :
- Connaissances insuffisantes des traitements médicamenteux de la douleur
- Évaluation insuffisante de la douleur
- Contrainte administratives difficiles dans le cadre de la prescription des morphiniques
- Peur totalement injustifiée de la toxicomanie
- Crainte des effets secondaires des morphiniques injustifiée
- Crainte de l'accoutumance au morphiniques
- Par les patients :
- Crainte d'avouer sa douleur
- Ne pas parler de sa douleur car persuadé que de toute façon il n'y a rien à faire
- Ne pas parler de la douleur qui persiste de peur d'être un mauvais patient
- Peur de devenir dépendant des antalgiques
- Peur des effets secondaires des médicaments
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